重大事件檢討可以同時維持三條工作線：第一，釐清誰掌握什麼資訊、做了哪些決策、負有何種義務；第二，辨識受害者需求並完成補救；第三，分析系統如何讓錯誤發生並改變流程。三條線相互連結，但不互相取代。
這樣可以避免只懲罰一名第一線人員，也避免以「大家一起學習」模糊嚴重濫權的責任。檢討結束應公開可公開的發現、完成時程與未完成理由。
思與行
- 事先準備事件檢討模板：時間線、決策權、資訊流、傷害、責任、補救、制度修正與追蹤。
- 指定獨立主持人，並讓受影響者能安全提供證據。
- 連結問責制度同時需要制裁與組織學習及補救讓問責回應受害者而不只處罰違規者。